气管插管机械通气 保护性机械通气对气管插管全麻骨科手术患者术中生命体征目标和肺功用的影响
吴言悟+徐健清+沈海边+朱宏强+吴仁仁+倪国良
[摘要] 意图 探討维护性机械通气在气管插管全麻骨科手术中的运用，并调查患者生命体征、肺功用改变状况。 办法 归入我院收治的气管插管全麻骨科患者70例，依照数字随机表分红惯例MV组、维护性MV组各35例，比较两组生命体征（PaO2、PaCO2、体温）、血流动力学（HB、MAP、HR）、炎症细胞因子（IL-6、TNF-α）、肺表面活性蛋白-A（SP-A）、肺部功用（FVC、FEV1、FEV1/FVC）及肺部并发症率。 成果 ①维护性MV组T3、T4时段的PaCO2较惯例MV组更高，T1、T2、T3、T4时段的PaO2也高于惯例MV组（P<0.05）；②维护性MV组T1、T2时段MAP、Hb、HR较惯例MV组更高，T1及T4时段SP-A、TNF-α、IL-6与各肺功用目标高于惯例MV组，组间比较差异有统计学含义（P<0.05）；③维护性MV组并发症发作率为5.71%，低于惯例MV组的22.86%，两组比照差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 与惯例通气比较，维护性机械通气有利于下降血流动力学目标与PaCO2、PaO2下降起伏，促进术后肺功用改进，操控肺部并发症危险，值得临床推行。
[关键词] 维护性机械通气；全麻；骨科手术；肺功用
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0108-04
[Abstract] Objective To explore the application of protective mechanical ventilation in orthopedic surgery under tracheal intubation general anesthesia and observe the changes of vital signs and pulmonary function. Methods 70 cases of patients with orthopedic surgery under tracheal intubation general anesthesia were selected for the study and divided into the conventional MV group and the protective MV group with 35 cases in each group according to the random number table method. The vital signs（PaO2， PaCO2， temperature）， hemodynamics（HB， MAP， HR）， inflammatory cytokines （IL-6， TNF-α）， pulmonary surfactant protein-A （SP-A）， pulmonary function （FVC， FEV1， FEV1/FVC） and the incidence rate of pulmonary complications were compared between the two groups. Results ①The levels of PaCO2 at T3 and T4 time periods in the protective MV group were higher than those in the conventional MV group， and the levels of PaO2 at T1， T2， T3 and T4 time periods were also higher than those in the conventional MV group（P<0.05）. ②The levels of MAP， Hb and HR at the T1 and T2 time periods in the protective MV group were higher than those in conventional MV group. The levels of SP-A， TNF-α， IL-6 and lung function indexes at T1 and T4 time periods were higher than those in the conventional MV group（P<0.05）. ③The complication rate was 5.71% in the protective MV group， which was lower than that of the conventional MV group with 22.86%， and there was significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Compared with the conventional ventilation， protective mechanical ventilation is beneficial to reduce hemodynamic parameters and the declining degree of PaO2 and PaCO2， promote postoperative pulmonary function improvement and control the risk of pulmonary complications. Therefore protective mechanical ventilation is worthy of clinical promotion.
[Key Words] Protective mechanical ventilation； General anesthesia； Orthopedic surgery； Pulmonary functionendprint
近年来，我国骨科疾病患病率逐年增高，且晚年患者所占比重较大[1]。现在，骨科疾病大多予以手术医治，便于促进患肢功用康复，但晚年患者因年纪大、器官功用减退，对麻醉、手术耐受性欠佳[2-3]。气管插管全麻是骨科手术常用麻醉办法，麻醉效果杰出，能为手术操作供给有利条件，可是，这种麻醉办法也或许诱发肺不张，对呼吸力学、气体交流等发作不良影响。因而，临床需辅以机械通气使患者肺功用改进，值得注意的是，若通气办法不合理，也可引起多种肺部并发症，如肺危害、肺部感染等，更不利于改进病况。以往临床针对这类患者选用传统通气办法，即高潮气量通气，患者术后肺危害危险大，导致临床运用受限[4-5]。维护性机械通气是对传统通气办法的改进，现在关于其在骨科手术全麻中的相关报导较少。鉴于此，本院选取70例骨科手术全麻患者归入研讨，调查患者生命体征、肺功用改变状况，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取我院2014年1月～2015年6月间收治的70例气管插管全麻骨科患者为研讨目标。归入规范：经X线、CT、MRI等印象学证明；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；年纪60～85岁；有家族伴随，并与本院签署知情同意书。扫除规范：患恶性肿瘤；兼并哮喘、气胸、慢阻肺、肺炎等影响肺部功用的疾病；既往有肺部手术、精力病史；存在交流妨碍；血流动力学不稳定；有手术禁忌证；不肯归入研讨。将患者随机分红惯例MV组（n=35）与维护性MV组（n=35），惯例MV组中，男19例，女16例，年纪60～85岁，均匀（74.92±7.51）岁，疾病类型：四肢骨折17例、骨质疏松12例、骨关节病6例。维护性MV组中男20例，女15例，年纪61～85岁，均匀（75.56±7.27）岁，疾病类型：四肢骨折16例、骨质疏松11例、骨关节病8例。两组基线材料比较差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 办法
1.2.1 麻醉办法 由麻醉医生为患者施行气管插管全麻，麻醉前对患者无创血压、心电图等进行监测。敞开上肢静脉，取10～15 mL/kg乳酸钠林格打针液（贵州科伦药业有限公司，国药准字H20083925，500 mL）打针，并监测动脉压。敞开颈内静脉，取双腔中心静脉导管置入，为输液供给条件。麻醉诱导药物：咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037， 2 mL：10 mg）0.05mg/kg、芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508，2 mL：0.1 mg）4 μg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H32022992，10 mL：20 mg）0.1 mg/kg、维库溴铵（扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20066941， 4 mg）0.12 mg/kg。断定插管满足后，取瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123422，1 mg）6～10 μg/（kg·h）、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20123318， 50 mL：1.0 g）4～12 mg/（kg·h）、七氟醚（0.5%～3%）予以复合麻醉。
1.2.2 机械通气办法 惯例MV组潮气量为9 mL/kg，初始呼吸频率为12次/min，术中保持PETCO2、35～45 mmHg，吸气：呼气=1：2，氧浓度操控为40%。维护性MV组潮气量为7 mL/kg，初始呼吸频率与惯例组相同，术中保持PETCO2 35～45 mmHg，吸气：呼气=1∶2，并将呼气末正压调整成6 cmH2O，每距离30 min，需施行1次办法肺复张。在办法肺复张前，需替换通气形式，调成压力操控形式，通气1 min断定肺通气处于平衡状况，并进步呼气末正压，每次进步起伏为5 cmH2O，终究复张压力操控为35/20 cmH2O，并在该压力下进行通气，对呼吸参数状况予以调整。
1.3 调查目标
①生命体征：调查麻醉诱导前（T0）、气管插管后5 min（T1）、机械通气1 h（T2）、气管导管拔除后1 h（T3）、术后3 d（T4）的体温、二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）；②血流动力学：记载T0、T1、T2、T3、T4时段的血红蛋白（Hb）、均匀动脉压（MAP）、心率（HR）改变状况，运用心电监护仪（3200型 厂家：IVY Biomedical Systems， Inc.）监测；③炎症因子：于T0、T1及T4时段别离取2 mL空腹静脉血，以每分15000转速离心（5 min），别离上层血清，经酶联免疫法（ELISA）测定白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α），试剂盒源于杭州恒奥生物科技有限公司；④运用肺表面活性蛋白-A（SP-A）試剂盒（姑苏江莱生物研讨所）测定SP-A目标；⑤肺功用目标：经肺功用检测仪（FGC-A+型 厂家：安徽电子科学研讨所）测定用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气量（FEV1），并核算FEV1/FVC；⑥调查两组肺水肿、肺部感染、气胸、肺气肿发作状况。
1.4 统计学办法
选用SPSS20.0统计学软件对研讨数据进行处理，计量材料用（x±s）标明，不一起点计量材料比较进行方差剖析，组间计量材料比较选用t查验，计数材料选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组生命体征目标比较
在T0、T1、T2时段，两组PaCO2比照无统计学含义（P>0.05），在T3、T4时段，维护性MV组PaCO2高于惯例MV组（P<0.05），在T1、T2、T3、T4时段，维护性MV组PaO2高于惯例MV组，两组比照有统计学含义（P<0.05）。两组各时段体温比较无统计学含义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组血流动力学水平比较
两组T1、T2时段各血流动力学目标均下降，其间维护性MV组T0、T3、T4时段的Hb、MAP、HR较惯例MV组无明显差异（P>0.05），T1、T2时段的Hb、MAP、HR高于惯例MV组，两组比较差异有统计学含义（P<0.05）。见表2。endprint
2.3 两组不一起段炎症因子、SP-A水平比较
两组T0时段IL-6、TNF-α、SP-A比较差异无统计学含义（P>0.05）。两组T1及T4时段炎症因子水均匀高于T0时段，其间维护性MV组低于惯例MV组，组间比较有统计学含义（P<0.05），且维护性MV组T1及T4时段SP-A高于惯例MV组（P<0.05）。见表3。
2.4 两组肺功用水平比较
两组T0时段的FVC、FEV1、FEV1/FVC肺功用水平比较无差异性（P>0.05），在T1及T4时段，两组肺功用水平有所下降，但维护性MV组下降起伏小于惯例MV组（P<0.05）。见表4。
2.5 两组肺部并发症状况比较
维护性MV组有2例发作并发症，份额为5.71%，惯例MV组有8例并发症病例，发作率为22.86%，维护性MV组低于惯例MV组，组间比较差异明显（P<0.05）。见表5。
3 评论
气管插管全麻在骨科手术中运用较多，以往在麻醉期间首要选用传统正压通气改进手术患者通气量，可是该通气办法对肺危害较严峻，并发症危险较大，极易引起肺危害，因而临床运用受限[6，7]。近年来，维护性机械通气在全身麻醉中被运用，它选用小潮气量通气，且辅以办法肺复张，能有用减轻对患者肺部危害，操控肺部并发症率[8-9]。方波等[10]讨论维护性通气战略在晚年髋关节手术全身麻醉期间的运用，成果显现，肺维护性通气战略能够有用进步晚年髋关节手术患者肺顺应性，改进氧合和呼吸功用，一起能够削减并发症的发作。本次研讨将维护性机械通气用于气管插管全麻骨科手术，研讨成果显现，采纳机械通气办法后，两组麻醉期间各时段PaCO2、PaO2及体温均有不同程度下降，其间维护性MV组下降仍高于惯例MV组，标明维护性通气能减小患者术中生命体征目标下降起伏。TNF-α、IL-6是典型炎症细胞因子，其间TNF-α可效果于血管内皮细胞，危害内皮细胞或导致血管功用紊乱，危害血管和促进血栓构成；IL-6是活化的T细胞和成纤维细胞发作的淋巴因子，其水平改变能反映安排危害程度。当TNF-α、IL-6增高时，提示机体炎症反响加剧，反之减轻[11-12]。研讨[13-14]标明，IL-6与TNF-α均参加了肺炎发作进程。本院研讨成果显现，在插管后与术后，维护性MV组IL-6与TNF-α均低于惯例MV组，提示维护性通气能在必定程度上按捺机体炎症加剧。除此之外，维护性MV组各项肺功用目标均高于惯例MV组，标明这种通气办法能按捺肺功用下降。就两组并发症率而言，维护性MV组发作率（5.71%）较惯例MV组（22.86%）更低，标明维护性机械通气能够削减患者不良反响发作，相较于惯例通气能够减轻对肺部的危害。呈现以上成果差异与以下几点有关，一是维护性机械通气中延伸通气吸气时刻，改进了气体散布状况和通气/血流比，促进血气氧合[15-16]；二是维护性机械通气有用调理呼气末正压，进步了肺功用残气量，防备肺泡崩塌，使肺泡通气改进和炎症反响减轻，继而进步肺功用，下降相关并发症危险[17-19]；三是维护性机械通气对患者影响较小，能够削减对肺部的危害和减轻患者不适，使应激反响发作状况削减。白利群等[20]研讨亦标明维护性通气能够促进患者术后肺功用的康复和削减肺部感染发作。
综上所述，维护性机械通气可按捺PaCO2与PaO2下降起伏，促进患者术后肺功用进步，肺部并发症发作率低，值得临床推行。
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（收稿日期：2017-07-17）endprint