各种体位下的体内脏器位置 复视查体，这种体位你有注意过吗？
先从笔者见到的一个患者说起：
患者男，51 岁，主因视物成双 1 月余入院，诉头向左边歪斜时复视加剧，头向右歪斜时复视消失。
这个患者让笔者俄然想起了《DUUS 神经系统疾病定位确诊学》这本神经科名著中的一幅图：
所以，你们是不是也发觉了……
歪头萌萌哒
后来经查看证明这例患者为滑车神经瘫痪，但为什么滑车神经瘫痪的患者会呈现这种头位？其他眼球运动神经瘫痪时也会有这种状况吗？
让咱们先从滑车神经的解剖说起。
1. 滑车神经的解剖
滑车神经为单纯躯体运动神经，分配上斜肌，可能有上斜肌的本体感觉纤维。滑车神经核坐落中脑导水管周围的中心灰质腹侧，相当于下丘高度，内侧纵束的背侧，居动眼神经（外侧）核的下方，可是较动眼神经核小。由滑车神经核宣布的纤维，盘绕中心灰质周围行下后下方、左右穿插后（在上髓帆内穿插到对侧），鄙人丘下方中线邻近出脑。
轴位上，上髓帆是 MRI 上滑车神经出脑干的 Landmark，轴位仍是看上髓帆找滑车神经最直接
矢状位上，滑车神经夹鄙人丘与小脑上脚之间
冠状位上，滑车神经从成功女神的胳肢窝穿过
或许，据我的脑洞调查，你也能够这样回忆滑车神经在冠状位上的方位：
滑车神经很细，出脑后绕大脑脚向前行，经大脑后动脉（在神经与动脉之间有小脑幕）与小脑上动脉之间，在后床突的后方、小脑幕切迹处穿过硬脑膜，进入海绵窦外侧壁持续前行。在窦壁内，滑车神经先居动眼神经外下方，近眶上裂处则在其上内方。最终，滑车神经由眶上裂入眶腔，分配上斜肌。
简言之，滑车神经是仅有从脑干背侧通过中脑顶盖传出的颅神经，分配上斜肌，效果是是眼球向下外转和内旋。
单纯滑车神经麻木罕见，其病因有头部外伤、微血管缺血、先天性，以及脑干病变如肿瘤、脱髓鞘、炎症、梗死、出血等。
2. 复视的发作及查体（注：本文仅评论双眼复视）
正常状况下时，当咱们用两眼看一个物体时，只当作一个而不能看作两个（没有复视），这是因为外界物体投射到两眼视网膜的对应点上，而这依赖于协同肌的效果。
当某一眼肌麻木时，除呈现斜视外，还因为物像不能投射到两眼视网膜的黄斑区成像，使麻木侧在视网膜的周边区成像，这两个不对称物像不能通过中枢的整合效果构成单视觉，因此呈现复视。
以右眼外直肌麻木为例：当右眼外直肌麻木时，该眼成内斜视，如下图所示：
当右眼外直肌麻木时，物像必定投射到该眼视网膜黄斑区的鼻（内）侧，而在正常时，鼻侧视网膜是承受视界颞侧的光线，因此在右眼的颞侧视界呈现个虚像或假像，如下图所示：
右眼外直肌麻木时复视虚像构成的原理
由此可见，复视的虚像均在麻木肌的效果方向侧，而且愈向麻木肌的效果方向凝视，虚像离实在物体之间的间隔也就愈偏斜（例如，右眼外直肌麻木时，虚像在实像的右侧，若患者双眼越用力向右看，则虚像与实像之间的间隔越远）。同理，以滑车神经为例，其所分配的上斜肌的效果是使眼球向外下转和内旋；当滑车神经麻木时，病眼不能转向外下方（上斜肌麻木），若两眼仰望（如下楼梯、阅览）时，可呈现轻度内斜视和复视。
各眼外肌麻木时的特色（节选）
复视在临床上能够按九个方位进行查看，并在一眼前置一红玻璃（红玻璃实验）。如有复视，则可呈现真假二像，如红玻璃置于麻木侧眼前，则红像为虚像，白像为实像。虚像与实像的间隔如在水平位上，为内、外直肌麻木所造成的；虚、实像间的间隔若在笔直位上，则为上、下直肌和上、下斜肌麻木引起；虚、实像间间隔最大的方位，为向该方位滚动的肌肉麻木。各眼外肌麻木时所呈现的复视状况如下图所示：
3. 代偿头位
当患者呈现复视时，可伴有头位的反常，这是一种用以战胜复视的代偿性姿态。
举例来说，当眼球水平方向运动肌肉麻木时，向肌肉麻木侧凝视时呈现复视，患者多将头转向复视侧，这样能够削减麻木肌（如外直肌）的缩短，然后削减乃至避免复视。例如当右侧外直肌麻木时，复视的虚像在实像的右侧，向右侧凝视则复视显着，故头向右转。同理，右上直肌麻木时的虚像在上方，头则向右上方旋转；其他肌肉以此类推。简言之，当复视时，作为代偿性头位，头会转向复视显着侧（转向虚像的方位）。
以下为各眼外肌麻木时的特色及其代偿性头部姿态：
下面是代偿性头部姿态的暗示图（为了解便利，上下直肌只暗示向上、向下方向的功用）：
右眼外直肌麻木及其代偿头位
右眼下直肌麻木及其代偿头位
右眼上直肌麻木
图为右眼上斜肌麻木（仅暗示眼球表里旋及其代偿）。（注：第一眼位：当身体和头部坚持正派位，两眼平视正前方无限远处的方针，两个角膜正中的笔直线相互平行，且笔直于两眼球旋转中心的连线，此刻的眼球方位是第一眼位，又称原在位。）
当头位歪斜时，正常人会呈现姿态反射，是两眼的笔直轴始终坚持笔直于地上。举例来说，当头向左肩歪斜时，正常人的姿态反射会要求右眼发作外旋、左眼发作内旋，以坚持两眼球的笔直子午线在笔直方位上，这时，右眼下斜肌和下直肌一起发作缩短，而右眼的上斜肌与上直肌必定一起松懈，以使眼球外旋；左眼上斜肌和上直肌也一起发作缩短，左眼下斜肌与下直肌必定一起松懈，以使眼球内旋，这称之为 Sherrington 规律。本图中③④的解说：依据 Sherrington 规律，一个右眼上斜肌麻木的患者（其右眼内旋妨碍，故处于右眼外旋的方位），当头部向右肩歪斜时，姿态反射使左眼笔直轴坚持笔直于地上，则两眼轴的视点增大（愈加不平行），所以复视加剧；反之，复视减轻。
滑车神经麻木患者的代偿头位：头向滑车神经麻木侧的对侧歪斜，可有下颌内收。下图是一位右侧滑车神经麻木的患者：
最易于检测上斜肌麻木导致上斜视的检测办法是 Parks 三步法，其选用隐瞒-去隐瞒查看加以清晰：第一步，第一眼位是否存在上斜视；第二步，向左或向右凝视时上斜是否添加；第三步，歪头时上斜是否添加（Bielschowsky 歪头实验）。以下是另一个左边滑车神经麻木患者行 Parks 三步法查看的图片：
怎么样？看完了这篇文章后我们关于复视，尤其是滑车神经麻木是否有了新的知道呢？最终，再来测验一下吧，你从下图中有看出什么问题吗？
答案解析：这是一例左边滑车神经麻木的患者。首要，患者虽然是第一眼位，可是处于向右歪斜头位（代偿性）（黑线代表水平及笔直线，蓝线代表患者面部的方向）；其次，患者向右下方凝视时左眼球下转欠充沛，向右上方凝视时左眼下斜肌功用亢进（赤色箭头示）。
参考资料：
1. 刘宗惠、徐霓霓译，《Duus 神经系统疾病定位确诊学》。
2. 张守信著，《使用神经解剖学》。
3. 王笑中、焦守恕著，《神经系统疾病征兆学》。
4. 李晓明主译，Wills 临床眼科五颜六色图谱及精要《神经眼科》（第 2 版）。
5. 刘明生主译，《奈特简明神经病学》。
6. 田国红，滑车神经麻木确诊关键，《我国眼耳鼻喉科杂志》。
7. 李凤鸣、谢立信主编，《中华眼科学》（第 3 版）。
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