胸腔闭式引流瓶的替换 胸腔闭式引流在自发性气胸医治中的研究进展
宋国强 林彬 卢火佺 李玉苹
[摘要] 胸腔闭式引流首要用于医治气胸、胸腔积液和胸部手术后等，是呼吸科及胸外科一项最为根本的手术方法之一。跟着所用资料器械的改善和技能的丰厚，胸腔闭式引流为气胸、胸腔积液和胸部手术后患者带来了巨大的协助。但胸腔闭式引流在操作时也存在必定的危险，简单引起皮下气肿、胸部苦楚以及胸腔感染等。所以在医治相关疾病时需求考虑其并发症，在权衡利弊后才干做出适宜的挑选。本总述从自发性气胸的概念、特征、医治方面评论胸腔闭式引流在自发性气胸医治中的运用价值，以期为往后的临床实践供给参阅。
[要害词] 自发性气胸；胸腔闭式引流；并发症；预后
[中图分类号] R561.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）06-0164-05
[Abstract] Chest closed drainage is mainly used for the treatment of pneumothorax， pleural effusion and postoperative thoracic surgery， etc.， and is one of the most basic surgical methods of respiratory and thoracic surgery. With the improvement of the materials， devices and technology， closed thoracic drainage brings great help for the patients receiving the surgery of pneumothorax， pleural effusion and postoperative chest surgery， but closed thoracic drainage has a certain risk in operation， which easily leads to subcutaneous emphysema， chest pain and chest infections. Therefore， in the treatment of related diseases， their complications should be considered， and the appropriate choice should be made in weighing the upsides and downsides. This review investigates the application value of thoracic closed drainage in the treatment of spontaneous pneumothorax from the concept， characteristics， and treatment of spontaneous pneumothorax， so as to provide a certain reference value in the future clinical practice.
[Key words] Spontaneous pneumothorax； Thoracic closed drainage； Complications； Prognosis
胸膜腔的密閉性被损坏，导致气体进入并蓄积在腔内引起后者负压改动称为气胸[1]。自对气胸的临床表现有了描绘以来，气胸一向被作为结核病的并发症，直到大多数气胸患者中发现了存在着非结核性的气胸病因，这种观念才被打破[2]。
1 气胸的分类及自发性气胸的特征
气胸依据构成的病因来分有自发性气胸和伤口性气胸两种，前者又分为原发性和继发性，是临床最常见的急诊病种之一[3]。首例自发性气胸报导于1724年，其时Boerhaave等宣布了一篇关于自发性食管决裂的报导，文中描绘了胸膜腔内的许多积气导致了肺萎陷的现象，即不存在胸部外伤的自发性气胸[4]。自发性气胸首要指在没有外伤以及人为要素状况下呈现的肺安排与脏层胸膜俄然发作决裂引起胸膜腔内积气的现象[5]。原发性自发性气胸多发于青年男性，首要病因是肺大疱或细小大疱决裂，该种类型占自发性气胸患者的一半以上，而且病况简单重复发作；继发性自发性气胸多发于中老年患者，首要病因是随同肺或胸膜疾病布景下的肺大疱或胸膜损害，该种类型虽只占自发性气胸患者的少数，但病况相对杂乱，假如兼并其他并发症，如血胸等，需求及时诊治，不然简单危及生命[5]。气胸依据严峻程度不同，分为少数、中量和许多[6]。少数气胸一般指肺萎陷小于20%，此刻患者尚不随同呼吸或循环功用的紊乱；中量气胸一般指肺萎陷介于20%～40%，此刻患者可随同呼吸或循环功用的紊乱；许多气胸一般指肺萎陷超越40%，此刻患者常常随同显着呼吸或循环功用的紊乱，以及胸闷、严峻的呼吸困难、汗流浃背乃至呈现纵膈移位和休克等多种症状。气胸时往往患侧胸部叩诊呈鼓音，而确诊时惯例的辅佐查看是X线胸片，但CT具有更好的空间定位性。
2 自发性气胸的医治
自发性气胸的医治[7]，临床上一般以为少数气胸只需动态调查，大部分患者无需特别处理即可自行好转。而许多气胸患者为了可以免除严峻缺氧、呼吸困难和循环阻碍，首要考虑予以胸腔穿刺，如若穿刺失利，则需求紧迫采纳胸腔闭式引流[8]。后者一方面可以防止胸腔穿刺导致的胸膜反响，别的一方面优势在于继续性的引流。虽然胸腔闭式引流关于初度发作的自发性气胸的复发率高达50%，可是有用率可达90%。而关于再次发作的自发性气胸，胸腔闭式引流医治的复发率高达85%[9]。可是Wakai和Zehtabchi 等的研讨以为，在治愈率和复发率方面，胸腔闭式引流和胸腔穿刺在医治自发性气胸时并没有显着差异[10-11]。
虽然如此，胸腔闭式引流医治自发性气胸仍或许是现在较常见的医治方法。可是考虑到临床实践中病况的个体差异，医治气胸的引流方法攻略也各不相同[12-16]。
3 胸腔闭式引流在自发性气胸医治中的运用
3.1 不同资料和引流管规划的挑选
胸腔闭式引流时引流管的挑选，常常取决于临床医师的偏好以及患者病况[17]。依据引流管资料不同，可以分为橡胶管、硅胶管等。在医治自发性气胸时，苏乃伟等[18]对硅胶胸腔引流管与双腔气囊导尿管这两种胸腔闭式引流术的临床运用价值、并发症及作用的差异进行了比较。研讨发现，与传统的硅胶管比较，双腔气囊导尿管有以下优势：首要，气囊导管的本钱相对较低，操作便利且安全性较高；其次，患者对气囊导管的耐受性好，不会引起咳嗽以及苦楚，也不伴有显着的不适；再次，气囊导管形成的安排伤口相对较小，并发症也相对削减；最终，最重要的一点是气囊导管的水囊可以起到内固定的作用，使引流继续进行而不滑脱。而李成功等[19]关于《导管型压阀式胸腔穿刺针胸腔闭式负压引流医治胸腔积液的作用调查》中以为，他们研发的导管型压阀式胸腔穿刺针医治胸腔积液的优势在于以下几点：首要，安全性好，可以显着削减并发症的发作。导管型压阀式胸腔穿刺针在尾端有一个特制的单向压阀开关，开关一旦封闭就可以彻底密闭导管，然后削减液气胸、气胸或感染的发作；其次，可控性好，随时可以检测导管方位。由于在导管端口安装了聚脲胺酯资料，这种资料的优势在于不透射线，因而可以经过平片检测导管在胸腔的方位；再次，操作性好，运用广泛。李成功等研发的导管型压阀式胸腔穿刺不光对中到许多的胸腔积液适用，而且对少数胸腔积液乃至是包裹性胸腔积液的确诊性穿刺有重要意义。这种导管型压阀式胸腔穿刺针关于未来自发性气胸患者的医治也有必定的临床意义，但尚需求进一步的临床验证。关于在引流设备后是否加负压招引的问题，一向存在争辩。Light 等[20]以为，引流设备后加负压招引是不引荐的，由于后者简单引起复张性肺水肿和其他并发症。综上所述，关于引流管新式资料的研发和新式引流管规划的开发还有较远的路要走。可是不必置疑的是，未来的引流管必定是廉价且安全有用的。
3.2 不同口徑引流管的挑选
近年来，跟着微创技能在各个学科的运用，胸腔闭式引流在引流管口径的改善方面也有了很大改善[21]。胸腔闭式引流管的口径现在从7F～28F都有。临床上关于何种口径引流管的医治作用更佳至今仍没有定论，而查阅相关文献也存在较大的不合。Baumann等[22]的研讨发现，口径较大的引流管，比方直径大于22F，关于那些胸腔积液较浓或许粘稠以及胸腔继续漏气的患者或许作用更佳；而口径较小的引流管，比方直径小于14F，关于那些胸腔积液较稀或许限制性的少数气胸患者或许愈加适用[22，23]。此外，一般以为，传统的胸腔闭式引流选用较粗的硅胶引流管，这种引流管的优势在于排气量大、引流作用显着而且不简单发作阻塞；可是其下风也十分显着，较大的管径加上坚固的质地，极易形成患者的部分安排损害，使患者苦楚添加以及活动受限。而假如引流管过细，比方静脉留置针或许中心静脉导管，简单导致管腔的阻塞[24]。此外，这种偏细的引流管简单导致皮下气肿的发作。虽然如此，自1992年Minami等[25]医治气胸时运用一种小口径的导尿管行胸腔闭式引流获得了较好的作用以来，越来越多的文献报导了小口径引流管行闭式引流。跟着近年来新科技以及新资料的开发和运用，在胸腔积液医治时呈现了以中心静脉导管留置术为代表的微创引流技能，除了医疗器械的贵重和技能繁琐的坏处，该种技能或许会在未来成为趋势被运用于自发性气胸的医治。
3.3 胸腔闭式引流管放置方位的挑选
挑选合理的置管部位关于胸腔闭式引流医治自发性气胸是尤为重要的。优化置管部位不光可以加强引流作用，还可以保证置管所在方位安排的不被损害，然后保证置管引流的安全性。Chen等[26]报导了由于置管方位的挑选导致了肋间动脉的损害；而Jana等[27]报导了肋间导管置入时的膈肌损害；此外，Sundaramurthy和Dural等也别离报导了导管置入时的肺动脉和其他脏器的损害[28，29]。所以，关于胸腔闭式引流管置管方位的挑选仍是现在研讨的热门，传统选用前胸壁锁骨中线第2肋间方位。而英国胸科医师协会宣布的一致以为由胸大肌外侧缘、背阔肌前缘、女人乳房基底部或男性乳头平面和腋窝的顶部构成的所谓安全三角区域是最佳的置管方位[30]。吴毓优等[31]的研讨发现，腋前哨第三肋间置管在置管难度、引流管掉落危险、术后苦楚和引流作用等方面要显着强于传统置管部位。相同的定论被张瑛等[32]报导，她们对较大样本的自发性气胸患者研讨发现置管于腋前哨第三肋间可以显着缩短引流时刻，减轻术后苦楚。而对其他128 例经腋中线第四肋间置管引流的自发性气胸患者的医治作用进行调查后，温小鹏等[33]证明了经“安全三角”内的腋中线第四肋间置管引流的安全可行以及较低并发症发作率。而依据郭亚鹏等[34]最新的报导，经过优化置管方位，把腋前哨第三肋间作为置管的首选，发现一方面可以减轻胸腔术后苦楚，别的一方面可以显着下降胸腔手术后脱管率以及削减皮下气肿的发作。
3.4 胸腔闭式引流管留置的并发症及处理方法
3.4.1 苦楚 苦楚是胸腔闭式引流管留置的必定并发症，苦楚除可以引起其他相关并发症外更简单扩展患者的苦楚[35]。减轻胸腔闭式引流管留置后的苦楚是十分重要的，由于苦楚的存在简单阻碍患者呼吸功用的训练和康复，后者将直接导致压榨的肺不简单被复张，然后引起生命危险[36]。
3.4.2 胸腔内感染 逆行性胸腔内感染是胸腔闭式引流管长时刻留置的高危并发症，有必要予以注重[37]。逆行感染首要因引流液逆流入胸腔所形成的，因而在对胸腔引流管进行护理时，引流瓶一般引荐低于胸腔60～100 cm。而当患者需求行特别查看时，应两层夹闭引流管以保证不发作逆流，替换引流瓶时也需求保证无菌操作[37]。
3.4.3 皮下气肿 发作皮下气肿的首要原因是引流管管径小于手术切断或许引流管阻塞等。此外，患者憋气或许剧烈咳嗽等引起的胸内压急剧上升，也易导致胸腔内的气体沿引流管经解剖空隙进入皮下导致皮下气肿[38]。以上评论的多为小范围限制性的皮下气肿，一般可自行吸收而不需求特别处理。假如患者呈现呼吸困难、剧烈苦楚等临床表现，患者或许发作广泛性的皮下气肿，此刻为了扫除气体应该马上行皮下切开引流。
3.4.4 复张性肺水肿 发作肺水肿的患者多在气胸发作后数天内入院，肺紧缩程度较严峻，运用较大管径引流，或许给予较强负压招引的患者，胸腔内气体快速排出胸腔，形成较大压力差，肺间质及本质形成充血水肿，胸部CT表现为限制的斑片状的间质渗出灶，特别是兼并有心功用不全者更简单发作。
3.4.5 纵膈摇摆 胸腔闭式引流医治自发性气胸进程时最危险的并发症即纵隔摇摆[37]。首要原因或许为胸腔积气闭式引流时流速过快导致，因而多量积气的气胸患者熟行胸腔闭式引流时要考虑患者的身体根本状况以及严厉控制引流速度。传统攻略引荐连续引流500 mL，距离时刻为25 min。当引流量显着削减时可以考虑行继续敞开。这种引流方法可以有用削减纵隔摇摆并发症的发作。
3.4.6 肺不张 肺不张的首要要素是患者熟行胸腔闭式引流之后没有严厉依照要求行咳痰、咳嗽等功用训练，以及闭式引流的失利导致的引流不畅等[37]。一般以为胸腔闭式引流置管后72 h熟行功用训练作用最好[39]。综上所述，胸腔闭式引流置管后需求及时行有用的功用训练，必要的时分行物理医治促进肺复张。
3.4.7 导管阻塞 胸腔闭式引流管的阻塞首要原因是引流管受压和揉捏。一般以为，经胸腔闭式引流医治自发性气胸简单发作栓子阻塞管腔，所以在留置胸腔闭式引流管后需求将其有用固定，并不时观测水封瓶内水柱的动摇状况。在必定的时刻距离内揉捏引流管并保证其晓畅性。假如在观测进程中发现水封瓶中的水柱不随呼吸动摇，在扫除引流管阻塞的或许后一般以为契合拔除引流管的指征，此刻可以行拔管处理；假如置疑引流管阻塞引起，需马上进行处理。
3.4.8 引流管掉落 形成胸腔闭式引流管掉落的原因有许多，包含留置胸腔閉式引流管后的固定不稳、引流口缝线松动、引流口感染等等。处理方法包含引流管置入后的妥善固定，随时调查引流口缝线状况，引流口的定时消毒等等，尽量防止引流管掉落状况的发作。
3.4.9 切断感染 切断感染是长时刻留置胸腔闭式引流管的常见并发症[40]。首要由于置管之间过长、换药时疏忽了无菌观念、置管时器械的污染、患者自身存在感染要素等等。所以，关于置管后患者的切断状况观测，尤其是当呈现渗血渗液时应该特别留意，强化无菌操作，勤快换药等都或许减轻患者的切断感染状况。
3.4.10 血胸 血胸往往是由于胸腔闭式引流管的固定不全，导致对血管或许胸壁的重复冲突损害和粘连，然后引起遭到牵拉血管的决裂。在自发性气胸行胸腔闭式引流时，需求对引流管中引流液的色彩进行不时观测，留意有无血红色液的呈现。此外，对患者脉率的检测也是十分要害的，由于后者关于患者出血是否中止的判别具有重要参阅价值。假如患者脉率显着加速，则极有或许随同进行性的活动性出血，此刻应该马上采纳紧迫措施。
3.4.11 拔除引流管后的再发气胸 部分患者在将胸腔闭式引流管拔除后会呈现呼吸困难和胸痛等临床表现。此刻假如行胸部平片查看证实为气胸，则或许确诊为拔除引流管后的再发气胸并发症。一般状况下该种问题呈现时惯例予以胸腔穿刺抽气减压，或许再次行胸腔闭式引流，直到气胸好转。
4 胸腔闭式引流管留置的护理
胸腔闭式引流简单发作逆行感染等并发症，而科学的术后护理可以有用进步患者的作用和削减并发症的发作。司凤霞关于《自发性气胸行胸腔闭式引流术70 例术后逆行感染防备研讨》中以为[2]，在胸腔引流术医治自发性气胸患者时，护理留意事项如下：首要，术前要对自发性气胸患者的疾病况况做全面的了解，一起使患者做好手术前的心理预备并获得活跃合作；其次，做好胸腔闭式引流包的相关术前预备并活跃合作医师手术；再次，术后亲近调查引流患者的病况改动，细心记载引流的量和色彩状况，而且保证胸腔闭式引流管的引流晓畅；最终，需求防备各种并发症包含逆行感染的发作，出院时也要告知患者行康复训练以期下降复发的危险。
综上所述，对患者在留置胸腔闭式引流部位的挑选、引流管选取及期间的或许发作的不良现象或并发症的熟练掌握，可以削减患者不必要的苦楚并进步引流期间患者的日子质量，更重要的是可以保证胸腔闭式引流医治自发性气胸的作用。
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（收稿日期：2016-12-06）